La proposta di legge 271, proposta di revisione della l.r 24 febbraio 2005, n.40 (Disciplina del servizio sanitario regionale) rappresenta, almeno nei suoi due oggetti fondamentali, le societ\u00e0 della salute ed il nuovo piano sanitario e sociale integrato regionale, l’attuazione e lo sviluppo di previsioni gi\u00e0 presenti nella riforma del 2005.
L’art.18, comma 3 della l.r.40\/2005 infatti impegnava la Regione alla unificazione dei due strumenti principali della programmazione socio-sanitaria in Toscana, il piano sanitario regionale (PSR) ed il piano integrato sociale regionale (PISR), mentre l’art. 65, rubricato “Modelli sperimentali per la gestione dei servizi sanitari territoriali – Societ\u00e0 della salute” offriva una prima copertura legislativa alla sperimentazione delle societ\u00e0 della salute, avviata con la deliberazione del Consiglio regionale n. 155 del 24.9.2003.
La previsione, a partire dalla prossima legislatura, di un unico piano sanitario e sociale integrato, in luogo dei due precedenti piani sanitario e sociale e la disciplina puntuale della societ\u00e0 della salute, sia degli aspetti organizzativi interni che di quelli relativi alla interazione\/integrazione con le aziende unit\u00e0 sanitarie locali (e con i comuni), hanno imposto, per ragioni di coerenza, la revisione e l’aggiustamento (anche se si \u00e8 tratto spesso di modifiche ed integrazioni molto parziali e circoscritte) di numerosissimi articoli (62 su 135, norme transitorie escluse) della l.r.40\/2005.
Il tema della integrazione fra il “sociale” ed il “sanitario”, gi\u00e0 presente nelle l.r.40\/2005, non solo nelle disposizioni appena richiamate, ma anche e soprattutto nell’articolo 21 sui piani integrati di salute, rappresenta in qualche modo il motivo conduttore delle modifiche proposte, che lo sviluppano ulteriormente sia sul terreno istituzionale (si pensi alla ridefinizione del ruolo e dei compiti della Conferenza permanente per la programmazione socio-sanitaria) che su quello organizzativo (a cominciare dalla coincidenza fra responsabile di zona e direttore della societ\u00e0 della salute).
Accanto a queste modifiche, che rappresentano, sia quantitativamente che qualitativamente, il nucleo pi\u00f9 significativo della proposta, il testo contiene alcune modifiche che rappresentano correzioni, aggiustamenti, a volte motivate da esigenze puramente redazionali.
Il rilevante numero degli articoli modificati ha indotto a partire direttamente dall’indice della l.r.40\/2005, evidenziando, per ciascuno dei suoi titoli, le principali modifiche apportate. Per quanto riguarda le norme del capo III bis, in considerazione della centralit\u00e0 che assume la disciplina della societ\u00e0 della salute all’interno della riforma, si procede all’illustrazione analitica dei singoli articoli.
Le modifiche degli articoli del titolo I (oggetto, finalit\u00e0 e definizioni) e del titolo II (I principi costitutivi del servizio sanitario regionale).
Sono stati integrati sia i due articoli che compongono il titolo I, che i quattro articoli che compongono il titolo II. Si tratta di modifiche molto circoscritte, che intendono per\u00f2 mettere in risalto il ruolo e l’importanza che assumono nella proposta di riforma, il sistema delle autonomie locali (cfr.art.1, comma 1, lettera e bis), le societ\u00e0 della salute (cfr. articolo 2, comma s bis, articolo 4, comma 3, articolo 7, comma 3) e la valutazione delle politiche (cfr art.4, comma 4)
Le modifiche degli articoli del titolo III (La programmazione sanitaria)
Sono stati modificati diciannove dei ventiquattro articoli che lo compongono e ne sono stati aggiunti altri due, l’articolo 20 bis dedicato al tema degli strumenti e delle procedure di valutazione della programmazione socio-sanitaria e l’articolo 20 ter sui registri di patologia.
Le modifiche pi\u00f9 rilevanti sono quelle relative agli articoli 11 (conferenza permanente per la programmazione socio-sanitaria) e 12 (Conferenza dei sindaci) che sono stati completamente riscritti, all’articolo 18, che definisce il nuovo strumento unico di programmazione, il “Piano sanitario e sociale integrato”, all’articolo 19, che ne individua i contenuti, all’articolo 22 sui piani integrati di salute ed all’articolo 27, dedicato al finanziamento delle aziende unit\u00e0 sanitarie locali.
Il nuovo articolo 11 disciplina la conferenza regionale delle societ\u00e0 della salute, l’organo che sostituisce l’attuale conferenza permanente per la programmazione socio-sanitaria.
Si tratta di una norma chiave dell’intera riforma, perch\u00e9 rappresenta la proiezione a livello regionale della integrazione fra livelli di programmazione aziendale e comunale, realizzata sul territorio attraverso il piano integrato di salute disciplinato dall’articolo 22.
La composizione e l’organizzazione interna della Conferenza non subiscono sostanziali modifiche: le uniche novit\u00e0 da segnalare sono quelle relative al comma 2, che prevede espressamente la co-presidenza dell’organo da parte dei due assessori regionali competenti per materia ed al comma 6, che prevede una sorta di conferenza ristretta, composta dai soli presidenti delle societ\u00e0 della salute, allorch\u00e9 l’organo sia chiamato a proporre i “criteri per il riparto delle risorse attribuite dal piano sanitario e sociale integrato regionale per l’esercizio delle funzioni gestionali di cui all’articolo 71 bis, comma 3, lettera c”.
Modifiche sostanziali sono invece previste per le funzioni: accanto a quelle consultive gi\u00e0 presenti nel vigente articolo 11 (parere obbligatorio sulle proposte di legge in materia sanitaria e sociale, sul piano sanitario e sociale integrato, sulle proposte dei piani di area vasta e sui piani attuativi delle aziende ospedaliero-universitarie) il comma 4 del nuovo articolo 11 ne individua altre quattro.
Le prime due funzioni, anch’esse di tipo consultivo, consistono, rispettivamente, nell’espressione del parere sugli indirizzi emanati dalla Giunta in materia di programmazione sanitaria e sociale integrata a livello locale (lettera c) e sulla deliberazione del Consiglio regionale (articolo 64, comma 1) con la quale vengono individuati il numero e la composizione delle zone-distretto (articolo 11, comma 4, lettera f); la terza, prevista dalla lettera d), consiste nel concorso alla determinazione del riparto delle risorse del fondo sanitario regionale fra i livelli uniformi di assistenza regionali (prevenzione, assistenza ospedaliera, assistenza territoriale); la quarta, prevista dalla lettera e) \u00e8 quella relativa al concorso alla determinazione dei criteri di riparto tra gli enti locali associati o fra le societ\u00e0 della salute delle risorse del fondo sociale regionale, previsto dall’articolo 45 della l.r.41\/2005.
A queste occorre aggiungere la gi\u00e0 citata funzione prevista dall’articolo 11, comma 6, che attribuisce alla Conferenza il compito di proporre i criteri per il riparto delle risorse destinate alle societ\u00e0 della salute titolari di funzioni gestionali.
E’ evidente che con l’attribuzione delle ultime tre funzioni la conferenza cessa di essere un organo (solo) consultivo, per divenire organo di indirizzo e di governo, che concorre a determinare insieme alla Giunta regionale l’allocazione complessiva delle risorse destinate al territorio.
Anche l’articolo 12, sulla Conferenza dei sindaci \u00e8 stato riformulato in pi\u00f9 parti, a cominciare dalla rubrica che, nel nuovo testo, si intitola “le conferenze dei sindaci”.
L’uso del plurale dipende dal fatto che il comma 5 del nuovo articolo attribuisce all’articolazione zonale una configurazione autonoma (viene dotata di autonomia organizzativa) ed un nuovo nome (conferenza zonale dei sindaci); il cambiamento del nome dell’articolazione zonale ci ha indotto a cambiare anche quello della Conferenza dei sindaci, che infatti il comma 1 rinomina Conferenza aziendale dei sindaci.
Altro elemento da segnalare \u00e8 il peso accresciuto del regolamento interno di organizzazione, cui il comma 4 attribuisce la scelta sulla costituzione dell’esecutivo della Conferenza, gi\u00e0 previsto dall’art.3, comma 14 del d.lgs.502\/1992 e obbligatorio ai sensi del vigente art.12, comma 3.
L’articolo 18 \u00e8 dedicato al piano sanitario e sociale integrato regionale, il nuovo strumento di programmazione che assorbe i contenuti sia del piano sanitario regionale, che del piano regionale sociale integrato. Quest’ultimi sono elencati dall’articolo 19, che riprende, con alcuni parziali aggiustamenti i contenuti gi\u00e0 definiti dall’attuale art.18 della l.r.40\/2005 e dall’art.27 della l.r. 24 febbraio 2005, n.41.
L’articolo 20,”La valutazione delle politiche sanitarie e sociali integrate”, che sostituisce l’attuale, rubricato “Relazione sanitaria regionale”, individua, contestualmente, tutti gli strumenti di valutazione e di monitoraggio del sistema socio sanitario regionale.
Accanto a quelli gi\u00e0 esistenti (relazione sanitaria regionale e documento annuale di monitoraggio, previsti dal vigente art.20 della l.r.40\/2005; relazione sanitaria aziendale di cui al vigente art.24; relazione sociale regionale prevista dall’art.42 della l.r.41\/2005), la proposta ne individua uno nuovo; la relazione sullo stato di salute a livello di zona-distretto, ovvero il “documento di monitoraggio e di valutazione dei servizi e delle attivit\u00e0 sanitarie territoriali e sociali” redatto annualmente dalla societ\u00e0 della salute e, nelle zone dove quest’ultima non \u00e8 costituita, dalla conferenza zonale dei sindaci (comma 4).
L’articolo 20 bis, gi\u00e0 citato, prevede che la Regione, per le attivit\u00e0 relative alla valutazione delle politiche sanitarie ed all’osservazione dello stato di salute, possa avvalersi della collaborazione di istituti universitari con specifica esperienza negli ambiti del management sanitario e sociale e della formazione avanzata.
L’articolo 20 ter \u00e8 stato introdotto per allineare la disciplina dei registri regionali di patologia (registro tumori, registro difetti congeniti, registro delle malattie rare e registro della sclerosi multipla) alle previsioni del d.lgs.30.6.2003, n.196 (c.d. codice della privacy).
L’articolo 21 sui piani integrati di salute \u00e8 stato riformulato, anche alla luce dei risultati della sperimentazione e nella prospettiva del consolidamento delle societ\u00e0 della salute.
Sono stati precisati gli oggetti dei PIS, con un riferimento esplicito alla possibilit\u00e0 che i comuni finanzino livelli di assistenza aggiuntivi (comma 2, lettera c) e introdotti alcuni contenuti specifici (la rete dei servizi territoriali ed il fabbisogno di strutture residenziali e semi-residenziali; cfr lettere d ed e). E’ stato inoltre dedicato un apposito comma, il quarto, al procedimento di formazione dei PIS, che dovr\u00e0 prevedere forme di raccordo con le competenti strutture organizzative delle amministrazioni comunali e forme di consultazione con le associazioni del c.d. terzo settore (associazioni di volontariato, cooperative sociali, associazioni di promozione sociale, ecc…).
All’articolo 27, \u00e8 stato aggiunto il comma 1 bis: quest’ultimo prevede che il provvedimento con cui la Giunta ripartisce annualmente il fondo ordinario di gestione fra le aziende unit\u00e0 sanitarie debba indicare la quota specificamente destinata alle zone-distretto. Questa disposizione, che valorizza al massimo l’autonomia zonale, costituisce un implicito incentivo alla costituzione delle societ\u00e0 della salute, che potranno svolgere le proprie funzioni di programmazione, sulla base di risorse certe e prestabilite a livello regionale.
Le modifiche degli articoli del titolo IV (Ordinamento)
Dei ventiquattro articoli che compongono il titolo, uno \u00e8 stato abrogato e dieci sono stati modificati.
E’ stato aggiunto inoltre un articolo nuovo, il 40 bis, dedicato agli “Elenchi degli aspiranti alla nomina a direttore amministrativo, a direttore sanitario ed a direttore dei servizi sociali”.
Le modifiche sono abbastanza circoscritte, in gran parte frutto del necessario coordinamento con gli articoli del titolo precedente e di quelli del titolo V.
Le modifiche pi\u00f9 significative sono quelle relative agli articoli 32, 36, 37, 40 e 50.
Cominciamo ad esaminare l’articolo 32: la novit\u00e0 di maggior rilievo \u00e8 quella contenuta nel primo comma, che deve essere letto in combinato con quanto dispone il “nuovo” articolo 64 sulla zona distretto.
Mentre la previsione del numero e della composizione territoriale delle aziende unit\u00e0 sanitarie locali (“Gli ambiti territoriali delle aziende unit\u00e0 sanitarie locali sono individuati nell’allegato A alla presente legge”, recita il 1\u00b0comma dell’articolo 32) continua ad essere effettuata con legge, viene delegificata l’articolazione in zone del territorio aziendale.
L’articolo 64 prevede infatti che sia il Consiglio regionale, con propria deliberazione ed acquisito il parere della Conferenza delle societ\u00e0 della salute (articolo 11, comma 4, lettera f), ad individuare il numero e la composizione delle zone-distretto.
La delegificazione risponde all’esigenza di non “ingessare” gli ambiti territoriali di programmazione, soprattutto in considerazione del ruolo assai pi\u00f9 forte che i comuni, e tutto il sistema delle autonomie locali, sono chiamati svolgere nell’ambito della programmazione socio-sanitaria regionale.
L’articolo 36, relativo alle funzioni del direttore generale, \u00e8 stato integrato alla luce di quanto prevedono gli articoli 71bis e seguenti dedicati alla societ\u00e0 della salute: il comma 3 bis stabilisce infatti che il direttore generale \u00e8 membro dell’assemblea dei soci e della giunta esecutiva della societ\u00e0 della salute, mentre il comma 3, lettera i bis), elenca tra le funzioni di quest’ultimo, l’approvazione della statuto e della convenzione della societ\u00e0 della salute.
L’articolo 37 \u00e8 stato integrato con due ulteriori commi: il 7 bis ed il 7 ter: il primo \u00e8 dedicato alla valutazione del direttore generale, il secondo comma, invece, introduce un limite alla possibilit\u00e0 dei direttori generali di conservare l’incarico presso la stessa azienda: quello di tre mandati consecutivi, per un periodo che non pu\u00f2 eccedere comunque i dieci anni.
Con la modifica del comma 2 dell’articolo 40 sono state in parte ridefinite le funzioni del direttore dei servizi sociali: venuto meno il ruolo di inter-faccia con la conferenza dei sindaci, adesso attribuito in via esclusiva al responsabile di zona\/direttore della societ\u00e0 della salute (cfr. l’originaria lett.c), ne \u00e8 stato valorizzato quello di garante della continuit\u00e0 assistenziale (tra ospedale e territorio: nuova lett.b)) La nuova lettera c) prevede inoltre che il direttore dei servizi sociali formuli indirizzi per le attivit\u00e0 di integrazione socio-sanitaria in ambito aziendale.
E’ stato introdotto il comma 10, che estende al direttore amministrativo, al direttore sanitario ed al direttore dei servizi sociali, lo stesso limite alla rinnovabilit\u00e0 dell’incarico, introdotto dal precedente comma 7 ter dell’art.37 per i direttori generali.
Il nuovo articolo 40 bis istituisce, presso “la competente struttura della Giunta regionale” (la direzione generale Diritto alla Salute e politiche di solidariet\u00e0), gli elenchi degli aspiranti alla nomina di direttore amministrativo, di direttore sanitario e di direttore dei servizi sociali presso le aziende sanitarie toscane. La domanda di iscrizione viene inoltrata dagli interessati “a seguito di avviso pubblico”. Gli uffici regionali accertano che la domanda sia stata compilata correttamente e verificano la sussistenza dei requisiti soggettivi, positivi e negativi, di cui gli aspiranti debbono essere in possesso. La norma risponde all’esigenza di realizzare un controllo sistematico sulla sussistenza dei requisiti soggettivi dei tre principali collaboratori dei direttori generali.
Le modifiche all’articolo 50 riguardano: la previsione esplicita della possibilit\u00e0 da parte delle aziende sanitarie di dotarsi di regolamenti interni di organizzazione (comma 1); l’introduzione del parere delle societ\u00e0 della salute sugli atti regolamentari che hanno ad oggetto “le modalit\u00e0 di partecipazione dei medici convenzionati alle attivit\u00e0 di gestione e programmazione dei servizi sanitari territoriali di zona e di programmazione dei servizi ospedalieri in rete”.
Da segnalare infine due ulteriori modifiche, non hanno alcun rapporto diretto con il tema centrale della riforma, ma che con l’occasione si \u00e8 ritenuto opportuno inserire nel testo: quella dell’articolo 39 “Cause di decadenza e revoca del direttore generale”, che ripropone integralmente le modifiche gi\u00e0 contenute nella proposta di legge n.15, approvata dalla Giunta regionale il 1\u00b0ottobre 2007 “Modifiche alla legge regionale 24 febbraio 2005, n.40 (cfr. art.2) e l’abrogazione dell’articolo 53 “Formazione specialistica”. Dal momento che a livello nazionale, \u00e8 stata data attuazione al d.lgs. 17.8.1999 n.368, per quanto riguarda i contratti di formazione specialistica, quest’ultimo, infatti, pare ormai superato.
E’ stato inserito l’articolo 59bis che disciplina nuove procedure per gli incarichi dirigenziali di direttore di struttura complessa di aziende sanitarie ed ospedaliero-universitarie sulla base di una relazione istruttoria e illustrativa di una commissione tecnica.
Le modifiche degli articoli del titolo V (Organizzazione)
Il titolo V \u00e8 quello sui cui insiste il maggior numero delle modifiche, sia in termini quantitativi (dodici dei diciassette articoli che lo compongono sono stati modificati e sedici ne sono stati aggiunti) che qualitativi, in ragione della complessit\u00e0 degli interventi.
L’articolo 64, dedicato alla zona-distretto, \u00e8 stato in larga parte riscritto. Le modifiche toccano almeno tre aspetti: il primo \u00e8 quello della delegificazione dell’articolazione zonale delle aziende unit\u00e0 sanitarie locali, di cui abbiamo gi\u00e0 dato atto, esaminando l’articolo 32; il secondo \u00e8 quello relativo agli organismi di supporto del responsabile di zona; il terzo \u00e8 quello relativo alla interrelazione\/integrazione societ\u00e0 della salute\/zona distretto.
Per quanto riguarda gli organismi di supporto al responsabile di zona, l’ufficio di coordinamento, previsto dal vigente comma 5 \u00e8 stato sostituito da due distinti organismi: il comitato di coordinamento, che ha una composizione in larga parte coincidente con quella dell’attuale ufficio di coordinamento (ne fa parte anche il presidente del comitato di partecipazione di cui all’articolo 71decies) e l’ufficio di direzione zonale, che svolge funzioni di tipo gestionale ed \u00e8 composto dai responsabili delle unit\u00e0 funzionali relative ai settori di attivit\u00e0 di cui all’articolo 66, comma 4 (cio\u00e8, rispettivamente, delle attivit\u00e0 sanitarie di comunit\u00e0, della salute mentale, dell’assistenza ai tossicodipendenti ed agli alcoolisti e dell’assistenza sociale), da un coordinatore unico per le attivit\u00e0 sanitarie professionali, infermieristiche e riabilitative e da un medico, referente unico zonale della medicina convenzionata, individuato fra i soggetti che fanno parte del comitato di coordinamento, ai sensi del comma 5, lettera a) (ovvero fra i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e gli specialisti ambulatoriali convenzionati).
Per quanto riguarda l’interrelazione\/integrazione fra zona -distretto e societ\u00e0 della salute, l’articolo 64, comma 8 prescrive ai direttori generali delle aziende unit\u00e0 sanitarie locali di delegare ai direttori delle neo-istituite societ\u00e0 della salute le funzioni di responsabile di zona.
L’articolo 64 bis, il primo articolo nuovo introdotto nel titolo V, \u00e8 specificamente dedicato ai requisiti soggettivi ed al rapporto di lavoro del responsabile di zona, attualmente disciplinati dai commi 3 e 4 dell’art.64.
Si \u00e8 ritenuto opportuno sganciare la figura del responsabile di zona dal meccanismo dell’art.15 septies e dettare una disciplina unitaria dal punto di vista giuridico (rapporto di lavoro di diritto privato) di due figure, quella del responsabile di zona e quella del direttore della societ\u00e0 della salute (cfr.art.71-octies), destinate, nella maggioranza dei casi a coincidere.
Il primo comma individua i requisiti del responsabile di zona, che sono pi\u00f9 ampi di quelli previsti dal vigente art.64, comma 2. Possono essere nominati, infatti, oltre ai dirigenti del SSR, con un anzianit\u00e0 di servizio di almeno cinque anni, anche i dirigenti del comune con un’analoga anzianit\u00e0 (lett. a) e coloro che sono in possesso dei requisiti richiesti “per la nomina a direttore dei servizi sociali”.
Il comma 2 prevede che il rapporto di lavoro del responsabile di zona sia disciplinato, cos\u00ec come accade per il direttore generale delle aziende sanitarie ed i suoi tre principali collaboratori (vedi l’articolo 37 comma 4 e per i direttori sanitario, amministrativo e dei servizi sociali, l’articolo il 40, comma 7) da un contratto di lavoro di diritto privato, stipulato sulla base di uno schema tipo approvato dalla Giunta regionale, “con l’osservanza delle norme di cui al libro V, titolo II del codice civile”. Il richiamo alle norme del codice civile che disciplinano il rapporto di lavoro subordinato, gi\u00e0 previsto per i direttori generale e amministrativo dell’ESTAV (cfr art.106-bis) e per il direttore dell’agenzia regionale di sanit\u00e0 (cfr. art.82-decies, comma 2), risponde all’esigenza di assicurare la continuit\u00e0 previdenziale (presso l’INPDAP) a coloro che, al momento della nomina, hanno gi\u00e0 un rapporto di lavoro con la pubblica amministrazione.
Il comma 3 prevede che il trattamento economico del direttore non possa superare quello previsto dalla normativa vigente per il direttore amministrativo delle aziende sanitarie.
Il comma 4 infine, estende al responsabile di zona, quanto gi\u00e0 previsto dalla legge regionale per il direttori dei servizi sociali delle aziende USL e per il direttore generale (e amministrativo) dell’ESTAV: la possibilit\u00e0 per i dipendenti della Regione, di enti e di aziende regionali e del servizio sanitario regionale, che siano stati nominati responsabili di zona di una azienda USL di ottenere l’aspettativa con diritto al mantenimento del posto per tutto il tempo di durata dell’incarico.
L’articolo 66, dedicato all’organizzazione della zona-distretto, contiene una disposizione di raccordo con il capo III del titolo V: il comma 4 bis attribuisce infatti al responsabile di zona\/direttore della societ\u00e0 della salute la funzione di coordinare le strutture organizzative aziendali con quelle della societ\u00e0 della salute.
Per quanto riguarda l’articolo 68 “Presidio ospedaliero di zona” \u00e8 stato modificato il comma 2, lettera a), che nel testo attuale fa riferimento all’organizzazione funzionale secondo settori specialistici omogenei. Il nuovo testo parla invece di “aree di assistenza omogenea costituite in modo da favorire la necessaria multidisciplinariet\u00e0 dell’assistenza e la presa in carico multiprofessionale”. La nuova formulazione (che ha comportato anche la correzione dell’articolo 63, comma 3, lettera, punto 2), pi\u00f9 ampia della precedente, intende superare il modello delle c.d. aree funzionali di professionalit\u00e0 omogenea, a suo tempo introdotto dalla legge 412\/1991 (la legge finanziaria, che ha anticipato, per molti aspetti, la riforma sanitaria del 1992), modello ormai superato dalla diffusione e dal consolidamento dell’organizzazione di tipo dipartimentale.
Il capo III bis \u00e8 interamente dedicato alla societ\u00e0 della salute e si compone di sedici articoli.
L’articolo 71 bis “Finalit\u00e0 e funzioni” distingue cinque tipologie di funzioni, tre necessarie e due, per cos\u00ec dire, eventuali.
Le funzioni che devono essere necessariamente esercitate sono quelle previste dal comma 3, lettere a), b) ed e), ovvero: le funzioni di indirizzo e programmazione strategica in materia di assistenza sociale e di assistenza sanitaria territoriale (la lettera a richiama espressamente il livello di assistenza territoriale); la definizione delle linee per la programmazione operativa; il monitoraggio e la valutazione sui risultati raggiunti.
Le funzioni eventuali, invece, sono quelle previste dai commi c) e d) e riguardano l’organizzazione e la gestione dei servizi. Mentre per quanto riguarda le attivit\u00e0 di competenza dei comuni, saranno quest’ultimi a decidere che cosa le societ\u00e0 della salute debbano gestire, per le attivit\u00e0 di assistenza territoriale la lettera c) rinvia al piano sanitario e sociale integrato regionale. Sar\u00e0 quest’ultimo, pertanto, a individuare quali tipologie di attivit\u00e0 le societ\u00e0 della salute possano gestire, sotto la propria diretta responsabilit\u00e0.
Il comma 5 precisa inoltre con riferimento alle funzioni delle lettere c) e d) che queste possono essere gestite direttamente o mediante convenzionamento con la competente azienda unit\u00e0 sanitaria locale.
L’articolo 71 ter – Governo della domanda disciplina le modalit\u00e0 con cui la societ\u00e0 della salute esercita il governo dell’offerta e della domanda di servizi espressa nel territorio.
L’articolo 71 quater \u00e8 dedicato alla costituzione della societ\u00e0 della salute, il nuovo ente associativo di cui fanno parte la azienda unit\u00e0 sanitaria e i comuni compresi nell’ambito della zona-distretto.
Per la costituzione della societ\u00e0 della salute \u00e8 necessaria l’adesione del 75% dei comuni della zona-distretto o di un numero di comuni tali da rappresentare almeno il 75% della popolazione (comma 5).
La forma giuridica assunta dalla societ\u00e0 della salute \u00e8 quella del consorzio, disciplinato dall’articolo 31 del d.lgs.18.8.2000 n.267.
L’adesione al consorzio, per i comuni, \u00e8 volontaria (1\u00b0comma, lettera a).
La procedura per la costituzione \u00e8 disciplinata dal comma 2, in conformit\u00e0 alla previsione dell’articolo 31, comma 2 del d.lgs 267\/2000: gli enti consorziati debbono approvare una convenzione ed uno statuto, contenente le norme sull’organizzazione ed il funzionamento della societ\u00e0.
L’articolo 71 quinques individua gli organi della societ\u00e0, che sono l’assemblea dei soci, la giunta esecutiva, il presidente, il direttore ed il collegio sindacale.
L’articolo 71 sexies \u00e8 dedicato all’assemblea dei soci, composta dai “rappresentanti legali degli enti aderenti” (comma 1).
L’assemblea dei soci concorre alla formazione degli altri organi sociali (comma 3), eleggendo il presidente e gli altri componenti della giunta esecutiva (cfr. il successivo articolo 71-sexies) ed approva a maggioranza qualificata (due terzi dei componenti) gli atti fondamentali della societ\u00e0 della salute: il piano integrato di salute (PIS), la relazione annuale sullo stato di salute, gli atti di bilancio, i regolamenti di accesso ai servizi ed ogni altro atto che comporti impegni finanziari a carico degli enti associati (comma 4).
L’articolo 71 quinquies, comma 5, per non escludere i comuni che non hanno aderito alla societ\u00e0 della salute dalla programmazione socio-sanitaria territoriale, prevede che ai fini dell’approvazione del PIS, l’assemblea dei soci sia integrata dai sindaci dei comuni non consorziati. L’ultimo comma prevede, infine, la partecipazione del presidente della provincia all’assemblea per il coordinamento con le funzioni di cui all’articolo 13 della l.r.41\/2005.
La giunta esecutiva, disciplinata dall’articolo 71 septies, \u00e8 composta almeno tre membri (lo statuto pu\u00f2 ampliare il numero dei componenti): il presidente, il direttore generale dell’azienda unit\u00e0 sanitaria locale o un suo delegato ed un terzo componente eletto dall’assemblea dei soci.
Alla Giunta esecutiva competono l’adozione di programmi esecutivi, la proposta di nomina del direttore della societ\u00e0 della salute ed ogni altro atto indicato dallo statuto (comma 3).
L’articolo 71 octies, dedicato al presidente, ne individua al primo comma alcune funzioni (lettera a: nomina, su proposta della giunta esecutiva, del direttore della societ\u00e0 della salute; lettera c: promozione della consultazione e della concertazione con la societ\u00e0 civile ed i soggetti del terzo settore sugli atti di indirizzo e di programmazione; lettera d: presidenza della consulta del terzo settore prevista dall’art.71 decies comma 5), rinviando per il resto allo statuto della societ\u00e0 (lettera b).
L’articolo 71 nonies disciplina il procedimento di nomina, i requisiti soggettivi, il rapporto di lavoro e le funzioni del direttore della societ\u00e0 della salute.
Per quanto riguarda la nomina il primo comma prevede che il direttore sia nominato dal presidente della societ\u00e0 della salute, su proposta della giunta esecutiva e previa intesa con il Presidente della Giunta regionale (un meccanismo analogo \u00e8 previsto dall’articolo 37, comma 2, lettera b per i direttori generali delle aziende ospedaliero-universitarie). I requisiti soggettivi ed il rapporto di lavoro sono gli stessi previsti dal nuovo art.64 bis, per il responsabile di zona. Diverso, ovviamente il soggetto che stipula il contratto di lavoro diritto privato: quello con il responsabile di zona viene stipulato dal direttore generale dell’azienda USL; quello con il direttore della societ\u00e0 della salute con il legale rappresentante della societ\u00e0 della salute (comma 3).
Il comma 5 individua le funzioni del direttore, che sono molto ampie: il direttore predispone i principali atti soggetti all’approvazione dell’assemblea dei soci (PIS, atti di bilancio, schema della relazione annuale ) ed assume “tutti i provvedimenti di attuazione delle deliberazioni degli organi della societ\u00e0 della salute”.
L’articolo 71 decies, dedicato al collegio sindacale, \u00e8 modellato sulle corrispondenti disposizioni che disciplinano il collegio sindacale delle aziende sanitarie (cfr, art.3, comma 13 ed art.3-ter del d.lgs.502\/1992, cos\u00ec come modificato dal d.lgs.229\/1999), sia per quanto riguarda le funzioni che per i compensi.
L’articolo 71 undecies, sulle forme di partecipazione, disciplina la composizione e le funzioni del comitato di partecipazione, un organismo di cui fanno parte rappresentanti della comunit\u00e0 locale, che non ha solo funzioni consultive (esprime pareri sulla proposta di PIS ai sensi del comma 2, lettera b), ma anche di impulso (pu\u00f2 avanzare proposte sugli atti di programmazione: cfr lettera a) e di monitoraggio (redige, in base alla lettera d, un proprio rapporto sull'”effettiva attuazione del PIS). E’ stato inoltre inserita una parte contenuta negli ultimi quattro commi in cui vengono previste nuove forme di partecipazione degli utenti che attraverso assemblee pubbliche (agor\u00e0 della salute) si esprimono sul funzionamento dei servizi socio sanitari, sulla gestione delle societ\u00e0 della salute e sugli indirizzi.
L’articolo 71 duodecies precisa che i componenti degli organi della societ\u00e0 della salute, ad eccezione del direttore della societ\u00e0 della salute e dei componenti del collegio sindacale, non percepiscono alcun compenso.
L’articolo 71 terdecies specifica che la contabilit\u00e0 della societ\u00e0 della salute \u00e8 di tipo economico, mentre l’articolo 71 quaterdecies disciplina le relative modalit\u00e0 di finanziamento.
Le voci di entrata delle societ\u00e0 della salute sono elencate in cinque punti: (lettere da a ad e dell’articolo 71 terdecies): la lettera a) del comma 1 fa riferimento alla quota del fondo sanitario regionale attribuita alle societ\u00e0 che svolgano funzioni gestionali ai sensi dell’articolo 71 bis, comma 3, lett.c), la lettera b) alla quota del fondo sociale regionale previsto dall’art.45 della l.r.41\/2005, la lettera c) menziona i conferimenti degli enti consorziati previsti nella convenzione di cui all’art.71 ter, comma 2 ed infine la lettera d) indica le risorse messe a disposizione dai comuni per la gestione dei servizi sociali ai sensi dell’art.71 bis, comma 3, lett.d).
L’articolo 71 quindecies, dedicato agli assetti organizzativi, ritaglia alle societ\u00e0 della salute un propria autonomia organizzativa in tutte le materie (comprese quelle sanitarie) sulle quali le stesse abbiano poteri gestionali, in quanto conferitegli ai sensi dell’articolo 71 bis, comma 3, lettere c) e d).
Il regolamento sull’organizzazione dei servizi sanitari e sociali integrati, previsto dal primo comma, disciplina, fra l’altro, i criteri di costituzione delle strutture organizzative e la composizione dell’ufficio di coordinamento zonale, previsto dal nuovo articolo 64, comma 6.
Nelle societ\u00e0 della salute che non svolgono funzioni gestionali \u00e8 costituita una struttura di staff ed una segreteria tecnico-amministrativa (comma 5).
L’articolo 71 sexdecies, sul personale, precisa che la possibilit\u00e0 di assunzione da parte delle societ\u00e0 della salute \u00e8 subordinata alla verifica “della disponibilit\u00e0 di personale presso gli enti consorziati ed all’espletamento delle procedure di mobilit\u00e0”.
L’articolo 71 septies decies specificamente dedicato alla partecipazione delle province, prevede la possibilit\u00e0 di accordi per il coordinamento dei livelli di programmazione (provinciale e delle societ\u00e0 della salute).
L’articolo 71-octies decies, “Sistema informativo”, sancisce l’adesione delle societ\u00e0 della salute alla rete telematica regionale.
Le modifiche degli articoli del titolo VI (Presidi e prestazioni), VII (Organismi di consulenza, studio e di supporto tecnico amministrativo), VIII (Patrimonio, contabilit\u00e0 e contratti).
Le modifiche ai titoli VI e VII (sono stati modificati due articoli del titolo VI e tre articoli del titolo VII) possono essere considerate delle mere integrazioni\/correzioni ad eccezione dell’articolo 101 bis “Procedure concorsuali e selettive per il reclutamento del personale”, relativo agli ESTAV.
La disposizione ripropone il contenuto dell’analoga proposta approvata dalla Giunta il 1\u00b0ottobre 2007 e attualmente “ferma” in Consiglio, con una variante: alla lettera a del primo comma \u00e8 stato infatti aggiunto l’inciso ” qualora il collegio di direzione di area vasta non sia costituito, le funzioni ad esso attribuite sono svolte, a rotazione, dai collegi di direzione delle aziende sanitarie di area vasta”. Questa disposizione consente agli ESTAV di espletare i concorsi unificati (cfr. art.101, comma 1, lettera g) anche nel caso (allo stato attuale molto frequente) in cui i comitati di area vasta non abbiano provveduto a costituire i collegi di direzione di area vasta previsti dall’articolo 49 della l.r.40\/2005. Una ulteriore precisazione, a scanso di equivoci, deve essere fatta con riferimento all’ultima frase contenuta nella lett. a) del comma 1: le funzioni gi\u00e0 di competenza del direttore generale dell’azienda sanitaria che vengono attribuite al direttore dell’ESTAV sono solo quelle di tipo procedimentale, con esclusione pertanto di quelle che rappresentano espressione di un vero e proprio potere decisorio, come la scelta del dirigente sanitario cui conferire l’incarico di direzione di struttura complessa.
Per quanto riguarda le modifiche al titolo VIII, sono stati integrati cinque articoli, il 120 “Bilancio pluriennale di previsione”, il 121 “Bilancio economico annuale”, il 122 “Bilancio di esercizio”, 123 “Procedimento di adozione degli atti di bilancio” ed il 126 “Sistema budgettario”.
Le norme transitorie e quelle finanziarie
Alle norme transitorie \u00e8 stato dedicato un apposito articolo, il 142 bis.
Il primo comma proroga la durata dei piani sanitario e sociale integrato vigenti per un periodo di sei mesi, a far data dall’approvazione, nella prossima legislatura, del piano regionale di sviluppo.
Il comma 2, secondo cui la Giunta regionale con propria deliberazione provvede annualmente all’attuazione del piano sanitario e del piano sociale integrato regionale, \u00e8 stato introdotto per adeguare la legge regionale 40 alle recenti modifiche alle norme sulla programmazione regionale (l.r.49\/1999 cos\u00ec come modificata dalla l.r.15.11.2004, n.61).
I commi 7 e 8 dettano la disciplina transitoria del personale, prevedendo in una prima fase (comma 7) che il personale venga assegnato dagli enti consorziati conservando il contratto di lavoro del comparto di appartenenza, ed in una seconda fase (che presuppone l’adeguamento delle societ\u00e0 della salute alle disposizioni del capo III bis del titolo V) che il personale sia assunto direttamente dalla societ\u00e0 della salute (comma8).
Il comma 9 prevede che le disposizioni sugli elenchi dei direttori previsti dal nuovo articolo 40 bis entrino in vigore decorsi centottanta giorni dall’entrata in vigore della legge, che i divieti di rinnovare gli incarichi (per pi\u00f9 di tre mandati e comunque per un periodo superire a dieci anni), sanciti dagli articoli 37, comma 7 ter e 40, comma 12 abbiano efficacia retroattiva e che, per quanto concerne il direttore dei servizi sociali, si debba tener conto anche degli incarichi svolti in qualit\u00e0 di coordinatore dei servizi sociali.
Al comma 11 \u00e8 stata inserita una clausola valutativa sugli esiti del processo di costituzione delle societ\u00e0 della salute.
L’articolo 143 “Norma finanziaria” prevede che alle societ\u00e0 della salute sia corrisposto un contributo triennale, che ammonta per l’anno in corso (2008) a 2 milioni di Euro, e per gli anni 2009 e 2010 a 3 milioni di Euro. I criteri di riparto delle risorse sono fissati dal comma 2 ter: il 30% delle risorse \u00e8 suddiviso in parti uguali fra tutte le societ\u00e0 della salute; il 65% \u00e8 suddiviso in proporzione al numero degli abitanti di ciascuna zona; il 5% \u00e8 suddiviso in proporzione al numero di comuni di ciascuna zona.<\/p>\n\n\n
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La proposta di legge 271, proposta di revisione della l.r 24 febbraio 2005, n.40 (Disciplina del servizio sanitario regionale) rappresenta, almeno nei suoi due oggetti fondamentali, le societ\u00e0 della salute ed il nuovo piano sanitario e sociale integrato regionale, l’attuazione e lo sviluppo di previsioni gi\u00e0 presenti nella riforma del 2005.L’art.18, comma 3 della l.r.40\/2005 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